Formulir Pendaftaran S2

(*) WAJIB DIISI !

Nama (Sesuai Ijasah Terkahir)

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

KTP/NIK

Agama

Nama Ibu Kandung

JK

Nomor Handphone

Alamat Lengkap Rumah (Sesuai KTP)

Email Aktif

PEKERJAAN

Jabatan Sekarang

Nama Instansi Kerja

Nama Unit Kerja

Alamat Tempat Bekerja

PENDIDIKAN

Pendidikan Terkahir

Nama Perguruan Tinggi

Fakultas

Program Studi

Asal Provinsi PTS/PTN

Tahun Lulus

Mengetahui info MIA dari ?

Ukuran Almamater